ご希望の子を選択して下さい※

—以下から選択してください—たまちゃむクックひいすっくんえまちるパピいおんウイぽぽえに芽

【申込ご本人情報】

フリガナ※

お名前※

年齢※

配偶者※
有無

同居家族人数（ご本人含む）※

郵便番号※

ご住所※

メールアドレス※

電話番号※

電話可能時間帯※

ご職業※
会社員会社役員自営業公務員学生パート・アルバイト主夫・主婦その他

【同居ご家族情報（申込ご本人以外）】

1人目を記入されますか？
はい

【住居について】

住居形態※
戸建て（持家）戸建て（賃貸）集合住宅（持家）集合住宅（賃貸）その他

ペット飼育※
不可可その他

【この子への想い】

今回お申込いただいた理由と、この子とどんな生活が送りたいと考えているかを具体的に教えて下さい。※

【環境について】

平均ご不在時間数（平日）※
平均ご不在時間数（休日）※

以下のような、生活環境の変化のご予定はありますか？（該当するもの全てにチェックをお願いいたします。）※
引っ越し転勤ご結婚妊娠・出産特になしその他

同居のご家族全員が、犬猫を飼うことに同意されていますか？※
はいいいえわからない

脱走対策をした上での完全室内飼育に、ご家族全員が同意していただけますか？※
はいいいえわからない

ご家族の中に、動物アレルギー・喘息・アトピーの方はいらっしゃいますか？※
はいいいえわからない

（犬の場合）毎日の散歩を日課として行えますか？（いいえの場合は理由もご記入下さい）※
はいいいえ

現在ペットを飼っていますか？※
いいえはい

かかりつけの動物病院はありますか？（はいの場合は病院名もご記入下さい）※
いいえはい

ご自身で過去に犬猫を飼育したことはありますか？（現在いる犬猫以外で）※
いいえはい

ご実家で過去に犬猫を飼育したことはありますか？（現在いる犬猫以外で）※
いいえはい

旅行や入院などで家を留守にする際、犬猫のお世話はどうされますか？※

内容を確認の上送信します。よろしいですか？※

はい

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