ご希望の子を選択して下さい※

—以下から選択してください—たまぺこちゃむばーたひい空いほクックにーちまるう

【申込ご本人情報】

フリガナ※

お名前※

年齢※

配偶者※
有無

同居家族人数（ご本人含む）※

郵便番号※

ご住所※

メールアドレス※

電話番号※

電話可能時間帯※

不在時間帯※

ご職業※
会社員会社役員自営業公務員学生パート・アルバイト主夫・主婦その他

【同居ご家族情報（申込ご本人以外）】

1人目を記入されますか？
はい

【住居について】

住居形態※
戸建て（持家）戸建て（賃貸）集合住宅（持家）集合住宅（賃貸）その他

ペット飼育※
不可可その他

【この子への想い】

今回お申込頂いた理由と、この子とどんな生活が送りたいと考えているかを具体的に教えて下さい。※

【以下の質問にお答え下さい】

お留守番はありますか？（はいの場合は1日平均時間と週に何日かもご記入下さい）※
いいえはい

（犬の場合）毎日の散歩を日課として行えますか？（いいえの場合は理由もご記入下さい）※
はいいいえ

飼育場所はどこになりますか？※
室内でフリーその他

現在ペットを飼っていますか？※
いいえはい

かかりつけの動物病院はありますか？（はいの場合は病院名もご記入下さい）※
いいえはい

過去に犬猫を飼育したことはありますか？（現在いる犬猫以外で）※
いいえはい

将来、転居される可能性はありますか？※
いいえはい

旅行や入院などで家を留守にする際、犬猫のお世話はどうされますか？※

最後に、以下の同意の確認事項にチェックをお願い致します

①譲渡後、定期的に様子を報告していただけますか？※
はいいいえ

②譲渡の際に撮影した写真を、当団体のHPやSNSなどで公開してもよろしいですか？（お顔や個人情報は一切公表致しません）※
はいいいえ

③（犬の場合）毎年、狂犬病予防接種を行っていただけますか？※
はいいいえ

④混合ワクチン接種、（犬の場合）フィラリア・ノミマダニ予防薬投与など、健康管理を適切に行っていただけますか？※
はいいいえ

⑤保護時にかかった医療費の一部をご負担いただけますか？※
はいいいえ

⑥犬猫が病気や怪我をした時には、すぐに病院へ連れて行っていただけますか？※
はいいいえ

⑦犬猫が歳をとり、介護が必要になったとしても、最後まで看病していただけますか？※
はいいいえ

内容を確認の上送信します。よろしいですか？※

はい

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