センターや保健所に収容された犬猫を引き出し保護をして、関西や関東近郊で家族とのご縁を繋ぐ活動をしています。
里親を希望される方は下記よりお願い致します。必須事項をご記入の上、送信ボタンを押して下さい。
—以下から選択してください—たまぺこちゃむばーたひい空いほクックにーちまるう
フリガナ※
お名前※
年齢※
配偶者※ 有無
同居家族人数(ご本人含む)※
郵便番号※
ご住所※
メールアドレス※
電話番号※
電話可能時間帯※
不在時間帯※
ご職業※ 会社員会社役員自営業公務員学生パート・アルバイト主夫・主婦その他
1人目を記入されますか? はい
◎1人目
続柄※
ご職業※
2人目を記入されますか? はい
◎2人目
3人目を記入されますか? はい
◎3人目
4人目を記入されますか? はい
◎4人目
5人目を記入されますか? はい
◎5人目
6人目を記入されますか? はい
◎6人目
住居形態※ 戸建て(持家)戸建て(賃貸)集合住宅(持家)集合住宅(賃貸)その他
居住階数※
ペット飼育※ 不可可その他
頭数や体重に制限がある場合はご記入下さい
今回お申込頂いた理由と、この子とどんな生活が送りたいと考えているかを具体的に教えて下さい。※
お留守番はありますか?(はいの場合は1日平均時間と週に何日かもご記入下さい)※ いいえはい
(犬の場合)毎日の散歩を日課として行えますか?(いいえの場合は理由もご記入下さい)※ はいいいえ
飼育場所はどこになりますか?※ 室内でフリーその他
現在ペットを飼っていますか?※ いいえはい
現在飼育しているペットの詳細をご記入下さい(ウイルス検査は犬の場合フィラリア検査、猫の場合FIV・FeLV検査となります)
◎1頭目
犬 or 猫※ 犬猫
種類※
性別※ オスメス
避妊去勢※ 済未
ワクチン接種※ 済未
ウイルス検査※ 陰性陽性擬陽性未
飼育開始年齢※
性格・既往歴等※
2頭目を記入されますか? はい
◎2頭目
3頭目を記入されますか? はい
◎3頭目
4頭目を記入されますか? はい
◎4頭目
5頭目を記入されますか? はい
◎5頭目
かかりつけの動物病院はありますか?(はいの場合は病院名もご記入下さい)※ いいえはい
過去に犬猫を飼育したことはありますか?(現在いる犬猫以外で)※ いいえはい
過去の飼育頭数※
過去飼育したことのある種類※
過去の飼育時期※
将来、転居される可能性はありますか?※ いいえはい
転居の際、犬猫はどうされますか?※
旅行や入院などで家を留守にする際、犬猫のお世話はどうされますか?※
①譲渡後、定期的に様子を報告していただけますか?※ はいいいえ
②譲渡の際に撮影した写真を、当団体のHPやSNSなどで公開してもよろしいですか?(お顔や個人情報は一切公表致しません)※ はいいいえ
③(犬の場合)毎年、狂犬病予防接種を行っていただけますか?※ はいいいえ
④混合ワクチン接種、(犬の場合)フィラリア・ノミマダニ予防薬投与など、健康管理を適切に行っていただけますか?※ はいいいえ
⑤保護時にかかった医療費の一部をご負担いただけますか?※ はいいいえ
⑥犬猫が病気や怪我をした時には、すぐに病院へ連れて行っていただけますか?※ はいいいえ
⑦犬猫が歳をとり、介護が必要になったとしても、最後まで看病していただけますか?※ はいいいえ
はい
Δ